Gemi Personeli Başvuru Formu
KİŞİSEL BİLGİLER
Adı Soyadı
:
Başvurulan Görev
:
Doğum Tarihi
:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Ocak
Şubat
Mart
Nisan
Mayıs
Haziran
Temmuz
Ağustos
Eylül
Ekim
Kasım
Aralık
Seçiniz
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Yeterlik Belgesi
:
Seçiniz
Uzakyol Kaptan
Uzakyol 1. Zabit
Uzakyol Vardiya Zabiti
Uzakyol Baş Mühendis
Uzakyol 2. Mühendisi
Uzakyol Vardiya Mühendisi
Elektrik Zabiti
Güverte Lostromosu
Usta Gemici
Gemici
Makine Lostromosu
Usta Makine Tayfası
Yağcı
Aşçı
Kamarot
Güverte Stajyeri
Makine Stajyeri
Doğum Yeri
:
Tahsil Durumu
:
Seçiniz
İlk Okul
Orta Okul
Lise
Üniversite
Lisans Üstü
Doktora
Medeni Hali
:
Seçiniz
Bekar
Evli
Son Mezun Olduğu Okul
:
Uyruğu
:
Mezun Olduğu Yıl
:
Seciniz
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Askerlik
:
Seçiniz
Yapıldı / Muaf
Yapılmadı
Tecilli
Tecilli ise kaç yıl:
0
1
2
3
4
5
T.C.Kimlik No
:
Adres
:
E-posta Adresi
:
Telefon Numarası
:
Yakın Adı Soyadı
:
Yakın Telefon Numarası
:
EVRAK BİLGİLERİ
Liman Cüzdanı No
:
Bitiş Tarihi
:
Sicil Limanı
:
Sicil Numarası
:
Pasaport No
:
Geçerlilik Tarihi
:
Sağlık Yoklaması Bitiş Tarihi
:
Sarı Humma Aşı Kartı
:
Var
Yok
SAHİP OLDUĞU SERTİFİKALAR
Durumu
Son Geçerlilik Tarihi
1.
Belirlenmiş Güvenlik Görevleri Eğitimi Belgesi
Var
Yok
2.
Güvenlik Farkındalık Belgesi
Var
Yok
3.
Güvenlikle İlgili Tanıtım Belgesi
Var
Yok
4.
Denizde Kişisel Can Kurtarma Teknikleri Eğitim Belgesi
Var
Yok
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Ocak
Şubat
Mart
Nisan
Mayıs
Haziran
Temmuz
Ağustos
Eylül
Ekim
Kasım
Aralık
Seciniz
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
5.
Kişisel Emniyet ve Sosyal Sorumluluk Eğitimi Belgesi
Var
Yok
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Ocak
Şubat
Mart
Nisan
Mayıs
Haziran
Temmuz
Ağustos
Eylül
Ekim
Kasım
Aralık
Seciniz
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
6.
Temel İlk Yardım Eğitimi Belgesi
Var
Yok
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Ocak
Şubat
Mart
Nisan
Mayıs
Haziran
Temmuz
Ağustos
Eylül
Ekim
Kasım
Aralık
Seciniz
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
7.
Yangın Önleme ve Yangınla Mücadele Eğitimi Belgesi
Var
Yok
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Ocak
Şubat
Mart
Nisan
Mayıs
Haziran
Temmuz
Ağustos
Eylül
Ekim
Kasım
Aralık
Seciniz
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
8.
Vardiya Tutma Belgesi
Var
Yok
9.
Can Kurtarma Araçlarını Kullanma Yeterliği Eğitimi Belgesi
Var
Yok
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Ocak
Şubat
Mart
Nisan
Mayıs
Haziran
Temmuz
Ağustos
Eylül
Ekim
Kasım
Aralık
Seciniz
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
10.
İleri Yangınla Mücadele Belgesi
Var
Yok
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Ocak
Şubat
Mart
Nisan
Mayıs
Haziran
Temmuz
Ağustos
Eylül
Ekim
Kasım
Aralık
Seciniz
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
11.
İlk Yardım Eğitimi Belgesi
Var
Yok
12.
Gemi Güvenlik Zabiti Belgesi
Var
Yok
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Ocak
Şubat
Mart
Nisan
Mayıs
Haziran
Temmuz
Ağustos
Eylül
Ekim
Kasım
Aralık
Seciniz
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
13.
Tıbbi Bakım Eğitimi Belgesi
Var
Yok
14.
GMDSS belgesi (GOC)
Var
Yok
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Ocak
Şubat
Mart
Nisan
Mayıs
Haziran
Temmuz
Ağustos
Eylül
Ekim
Kasım
Aralık
Seciniz
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
15.
Elektronik Harita Gösterimi ve Bilgi Sistemi (ECDIS)
Var
Yok
16.
Köprüüstü Kaynak Yönetimi (BRM)
Var
Yok
17.
Otomatik Radar Plotlama Aygıtlarını(ARPA) Kullanma Eğt.Belg.
Var
Yok
18.
Radar Gözlem ve Plotlama Eğitmi Belgesi
Var
Yok
19.
Makine Dairesi Kaynak Yönetimi (ERM)
Var
Yok
20.
Yüksek Voltaj Eğitimi (1000 V ve Üzeri)
Var
Yok
21.
Diğer Sertifikaları
İŞ TECRÜBESİ (Sondan Başlayarak)
Firma Adı
Gemi Bilgileri
Görevi
Çalışma Süresi
Ayrılma Nedeni
Referans
Adı
Tipi
Tonajı
Başlangıç
Bitiş
DİĞER BİLGİLER
Denizde çalıştığınız toplam süre
:
Girmenizin yasak olduğu ülke
:
Geçirdiğiniz önemli bir hastalık veya sakatlık
:
Hakkınızda referans verecek kimse
: